セミナー便り
1.C型肝炎の全症例治癒へ「患者の掘り起こし」－虎の門病院：熊田博光顧問－

行政トピックス
1.全国厚生労働関係部局長会議1月18日　宮本医薬・生活衛生局長、薬機法改正のポイントを説明

■セミナー便り

1.C型肝炎の全症例治癒へ「患者の掘り起こし」
－虎の門病院：熊田博光顧問－

虎の門病院の熊田博光顧問は1月9日、アッヴィ主催のC型肝炎治療薬マヴィレット配合錠のメディア向けセミナーで「マヴィレットとエプクルーサとがあれば、全症例の治癒が近づいて、感染症として克服の日は近い」と語った。それに向けて、C型肝炎ウイルス保有者が肝がんになる前に治療したいとして、潜在患者の「掘り起こしを行っている」と現状を語った。

インターフェロン（IFN）フリーの直接作用型抗ウイルス療法（DAA）は14年9月にダクルインザ錠・スンベプラカプセルが発売されて以降、15年5月にソバルディ錠、9月にハーボニー配合錠、11月にヴィキラックス配合錠、16年11月にエレルサ錠・グラジナ錠、17年11月にマヴィレットが発売され、19年1月8日にエプクルーサ配合錠が国内承認を取得した。

熊田顧問によると、国内のC型肝炎治療薬の開発はこれで終了し、ウイルス排除を達成した後の発がん抑制や肝がんに対する画期的な治療法の開発に主眼が移ってきている。

マヴィレットはDAAとして6剤目だったが、IQVIAによると、18年第1四半期の売上げは334億9600万円、第2四半期は423億8600万円、第3四半期は299億5200万円を売り上げ、国内医療用医薬品の売上げでナンバーワンとなった。一方で、市場拡大再算定の特例の要件に該当し、2月1日から薬価が25％引き下げられる。

熊田顧問によると、マヴィレットが普及した背景には（1）他剤が12週間投与の中、最短8週間の投与が可能で治療期間が短かったこと（2）薬剤耐性のDAA再治療例にも有効であったこと（3）C型肝炎ウイルスのジェノタイプ1型から6型まで全ての患者に使用できること－が挙げられる。特に熊田顧問は「一番大きいのはジェノタイプによって使用する薬が違った。慣れていない医師は間違って使うことが起こり得た。そこにマヴィレットが出た」と指摘した。

さらにはDAA再治療の患者に対してもマヴィレットは良好な治療成績を示した。熊田顧問は「ダグラタスビル・アスナプレビル無効例43人のうち97％が治癒した。いまある薬の中で一番良い。治らなかったのはp32欠損（耐性変異）のある症例だった。ハーボニーが効かなかった8人、ソバルディが効かなかった17人も全部治った。大部分はマヴィレットで十分。p32だけは避けた方が良い」と言う。

マヴィレットの全国治験症例の成績によると、DAA未治療の慢性肝炎患者に対する8週間投与で1型は99.2％の患者、2型は97.8％がSVR12を達成した。SVR12とは、治療終了後12週間、C型肝炎ウイルス陰性が維持されている割合のことだ。

DAA未治療の代償性肝硬変の患者は12週間投与で1型も2型も100％の患者がSVR12を達成した。DAA未治療の3型は12週間投与で83.3％がSVR12を達成した。DAA再治療の患者に対する12週間投与では93.9％がSVR12を達成した。

一方、虎の門病院の市販後成績によると、DAA未治療の慢性肝炎の1型、2型、代償性肝硬変の1型、2型で100％の患者がSVR12を達成した。3型は87.5％、DAA再治療は98.7％がSVR12を達成した。

症例数の詳細は不明だが、虎の門病院では治験と市販後を合わせて重複例含め1型の患者204人、2型の患者134人、3型の患者16人にマヴィレットを使用した。

熊田顧問は市販後成績について「治験と同様の成績で99％治っている。p32欠損がある症例とジェノタイプ3型の一部の症例で治らない」とまとめた。

非代償性肝硬変の患者や、マヴィレットが効かないNS5A－p32欠損がある患者に対しては、エプクルーサを使用するという。3型でマヴィレットが有効でなかった患者2人に対してはソバルディの24週間投与を行い、現在のところ1人が治癒したという。

こうしてC型肝炎に対する治療選択肢が出そろう中で、熊田顧問は次の課題として患者の掘り起こしを強調。「国と企業が連携して全員に検査を義務付けることが必要だが、見つかった場合にその方々が偏見を受けるなど問題があるので踏み出せない」と言う。

「一生に一度で良いからC型肝炎の検査を受けてくださいと言うのが良いのだが、なかなかそうはいかない」と難しさを語った。

■行政トピックス

1.全国厚生労働関係部局長会議1月18日
宮本医薬・生活衛生局長、薬機法改正のポイントを説明

厚労省の宮本真司医薬・生活衛生局長は1月18日の「全国厚生労働関係部局長会議」で、今通常国会への提出を予定する「医薬品医療機器等法（薬機法）の改正」のポイントを説明し、円滑な施行に協力を求めた。施行期日について「検討中であり、十分に準備できるよう配慮したい」と述べた。

薬機法改正の議論は、厚生科学審議会医薬品医療機器制度部会において18年春から10回にわたって、（1）高い品質・安全性を確保し、医療上の必要性の高い医薬品・医療機器等を迅速に患者に届ける制度（2）薬剤師・薬局の在り方（3）医薬品・医療機器等の製造・流通・販売に関わる者に係るガバナンスの強化等－の3つをテーマに行われ、12月25日に取りまとめられた。

それによると、改正薬機法では、「患者のニーズに応える医薬品・医療機器等が医療現場に迅速に提供されるよう、技術革新やグローバル化の状況を踏まえつつ、安全対策の充実を含めた適切な制度整備を進めることが必要」との基本的認識の下、合理的な制度改正を進める。

具体的には、承認後に行う品質管理に関する品目ごとの調査について、製造所単位で一括した調査を可能としたり、医薬品・医療機器等の特性に応じて柔軟な承認内容変更手続きを導入したりする。また、添付文書の電子化やバーコード表示の義務化などを図る。

薬剤師・薬局の在り方では、「今後、地域包括ケアシステムの構築が進む中で、薬剤師・薬局がその役割を果たすためには、各地域の実情に応じ、医師をはじめとする他の職種や医療機関等の関係機関と情報共有しながら連携して、患者に対して一元的・継続的な薬物療法を提供することが重要」と指摘。

このため、薬剤師に対して、調剤時のみならず、服用期間を通じて服薬状況を把握し、薬学的知見に基づき指導を行うことを義務化。薬局開設者に対しても同様の義務を課す。また、患者が薬局を主体的に選択できるよう、特定の機能を有する薬局がその機能を表示できるようにする。制度部会の取りまとめでは、（1）地域において、在宅医療への対応や入退院時をはじめとする他の医療機関、薬局等との服薬情報の一元化・継続的な情報連携において役割を担う薬局（2）がん等の高い専門性を求められる特殊な調剤に対応できる薬局－の2つの類型を明示している。

また、現在、禁止されているテレビ電話等による服薬指導に関しては、対面服薬指導義務の例外を設けるための検討を行うとしている。

前回13年の薬機法改正以後、承認書と異なる製造方法での医薬品製造（化血研事案）、偽造医療用医薬品の流通（ハーボニー事案）、チェーン薬局における処方せん付け替え、虚偽誇大広告事案、さらに海外から不正に未承認薬を個人輸入し、国内で販売する事案等が発生した。

これらを踏まえ、改正薬機法では、許可業者が法令順守のための体制整備等の義務を負うことを明確化するとともに、法令順守について責任を有する役員を法律上明確に位置付ける。

医薬品の総括製造責任者については、現行の薬剤師の要件を明確化するとともに、要件を満たす薬剤師が確保できない場合などにおける例外要件を設ける。このほか、課徴金制度を導入したり、個人輸入に対して法令に基づき指導・取り締まりを行えるようにしたりする。